Scale di valutazione:
In questo lavoro presentiamo la versione
italiana della Multi-Attitude Suicide Tendency scale
(MAST), scala di valutazione del rischio suicidario.
In fase introduttiva, ci preme sottolineare i limiti
che, inevitabilmente, presentano le scale per la
valutazione della suicidalità in età evolutiva.
Generalmente, per “suicidalità”, costrutto a cui la
maggioranza delle scale sul suicidio fa riferimento,
si intende una condizione compresa tra l’ideazione
suicidaria ed il suicidio completo. Sono, quindi,
compresi gruppi di soggetti diversi: quello degli
ideatori, di chi minaccia, di chi ha compiuto un gesto
suicidario e dei suicidi. Difficile stabilire in che
modo siano collegati i diversi gruppi, non è chiaro se
si tratta di gruppi distinti, se si sovrappongono
parzialmente o se si tratta dello stesso gruppo.
Inoltre, essendo bassa, la percentuale di soggetti che
ha compiuto un gesto suicidario o il suicidio, risulta
difficile ottenere informazioni statistiche che
permettano la costruzione di scale con una capacità
predittività elevata. L’obbiettivo principale di ogni
scala è avere una elevata sensibilità per identificare
tutti i potenziali suicidi. Di conseguenza tutte le
scale tendono a sovrastimare il rischio. Per questo
motivo molti autori raccomandano prudenza nella loro
interpretazione e ricordano che le scale non possono
essere sostitutive della valutazione clinica perché
ipersensibili e sottospecifiche. Da sole non hanno
valore predittivo. Un adolescente che risulta positivo
ad una qualsiasi scala dedicata al TS deve essere
sempre valutato clinicamente prima di proporre o
formulare un qualsiasi intervento terapeutico. La MAST valuta il rischio suicidario sulla
base di un costrutto teorico, non contiene domande
dirette a rilevare ideazione, minacce e comportamenti
suicidari e quindi non è utilizzabile, da sola, per
gli studi sulla prevalenza della suicidalità. Può
essere, peraltro, utilizzata vantaggiosamente anche
con soggetti che non hanno compiuto TS. Orbach ha
proposto una valutazione della tendenza suicidaria
basata su un modello fenomenologico del comportamento
suicidario. Attraverso osservazioni cliniche e studi
standardizzati l’autore ha ipotizzato che il
comportamento suicidario ruoti intorno al conflitto
tra attitudine verso la vita e verso la morte. Durante
tutta la vita queste attitudini sono continuamente
soggette a mutamento. All’interno di questa condizione
mutevole possono verificarsi eventi o esperienze in
grado di modificare l’equilibro causando spinte
suicidarie. La MAST consiste di trenta Item con 9 item
descrittivi della repulsione alla morte (RD), 7 items
per la attrazione alla vita (AL), repulsione alla vita
(RL), attrazione alla morte (AD). Le quattro attitudini possono essere
sinteticamente descritte come: AL: l’attrazione verso la vita è influenzata
dal senso personale di sicurezza nelle relazioni
interpersonali (famigliari e amicali), dalle relazioni
di amore, dall’autostima, ed in generale previene
l’autodistruzione. Alcune delle domande sono: Per la
maggior parte del tempo mi sento felice (n° 1);
Sebbene a volte le cose possano essere pesanti, credo
valga la pena vivere (n° 5); Mi vedo, nel futuro, come
una persona di successo (n° 13). RL: la repulsione verso la vita riflette
esperienze di sofferenza: impossibilità di prevedere
una risoluzione allo stato di pena, perdita di persone
amate, esperienze di abusi, desiderio di
autodistruzione, identificazione con genitori
depressi. Alcune delle domande sono: La vita mi sembra
una lunga e difficile lotta (n° 2); Non chiedo aiuto
perfino se le cose sono molto difficili per me (n° 9);
Ho la sensazione di non essere importante per la mia
famiglia (n° 14) AD: (attrazione alla morte) deriva dalla
percezione distorta verso la morte che viene
considerata come reversibile ed una possibile via di
miglioramento. In adolescenza viene spesso idealizzata
come uno stato di unione mistica con l’universo. Per
chi ha perso una persona cara può essere il modo per
ricongiungersi a lei. Alcune delle domande sono:
Conosco persone che sono morte e penso che le
incontrerò alla mia morte (n° 8); Un gran numero di
problemi si risolvono solo con la morte (n° 22); La
morte può portare calma e tranquillità (n° 27). RD: la repulsione alla morte può essere
elevata anche tra le persone con forte tendenza
all’autodistruzione. Deriva dalla consapevolezza di
come la morte sia inevitabilmente la fine della vita.
La RD rappresenta un forte freno all’autodistruzione
anche per la paura di severe punizioni dopo la morte.
Alcune delle domande sono: Pensare alla morte mi dà i
brividi (n°10); Mi spaventa il pensiero che un giorno
sarò morto (n°20); La morte mi spaventa più di
qualsiasi altra cosa (n°29). La scala può essere utilizzata per
differenziare i soggetti a rischio suicidario da i non
suicidari, per valutare il differente grado di
pericolosità del comportamento suicidario, per
follow-up dell’andamento della terapia o evoluzione a
distanza. Inoltre, può essere utilizzata non solo per
gli studi dedicati al comportamento suicidario, ma per
valutare gli atteggiamenti verso la vita e la morte in
soggetti colpiti da malattie, incidenti, traumi ed
altri eventi sfavorevoli della vita. Un criterio per
confermare l’utilità e l’efficacia di una scala è la
sua diffusione. Riportiamo una breve selezione di
ricerche che hanno utilizzato la MAST: è stata
applicata per valutare la gravità del rischio
suicidario a confronto con altri strumenti di
rilevazione. Per verificare la suicidalità in
adolescenti che hanno subito la perdita di un
genitore, per valutare in che misura l’esposizione a
tentato suicidio o suicidio rappresenti un fattore di
rischio per il tentato suicidio, per stabilire come
l’abuso sessuale e/o fisico influisce sull’ideazione
suicidaria e gli atteggiamenti verso la vita e la
morte, inoltre, per valutare le differenze tra i
comportamenti autolesionisti e i tentativi di suicidio
e in che misura la percezione negativa del proprio
corpo e le cure dei famigliari hanno un peso sulle
persone che hanno fatto un tentativo di suicidio. La
versione italiana è stata utilizzata, insieme ad altre
scale, in, almeno, due ricerche svolte su studenti di
scuola superiore a Milano e a Bologna per indagare
insieme alla prevalenza anche il profilo dei soggetti
con manifestazioni suicidarie. Limiti della MAST : 1) mancanza di studi di test-retest. Per altro, la ri-misurazione, sugli stessi soggetti, di aspetti instabili per definizione risulta problematica; 2) mancanza di studi di validità predittiva; che come abbiamo visto è un problema condiviso da tutte le scale che valutano la suicidalità in età evolutiva; 3) una delle sotto-scale quella della repulsione alla morte (RD) non ha ottenuto risultati convincenti nelle valutazioni per la validità concorrente ed è risultata carente, in alcuni studi, anche nella possibilità di differenziare tra gruppi di soggetti suicidari e non suicidari. Abbiamo applicato la MAST a tre diversi gruppi di soggetti: a) Gruppo di adolescenti che hanno compiuto un tentativo di suicidio, composta da 61 soggetti. Costituito da due sottogruppi, uno clinico (35 soggetti) ricorso a cure mediche dopo un gesto suicidario ed uno individuato con self report (26 soggetti). b) Gruppo psichiatrico (14 soggetti), individuato in modo casuale all’interno dei soggetti seguiti negli ultimi anni presso il nostro servizio psichiatrico escludendo i soggetti che avevano compiuto TS. c) Gruppo di controllo (27 soggetti) individuato attraverso somministrazione di self report a studenti di scuola media superiore. Dall’analisi dei questionari non risultavano disturbi psichiatrici e non vi erano soggetti che in passato avessero compiuto gesti suicidari. La scala è stata tradotta in italiano dall’inglese da diversi componenti del nostro gruppo di lavoro (psicologi, neuropsichiatri infantili, psichiatri) e la traduzione è stata discussa con lo stesso Orbach che l’ha approvata. La validità del contenuto è stata confermata da diversi esperti interessati al trattamento degli adolescenti con problematiche suicidarie. La validità interna è stata valutata attraverso una analisi fattoriale degli item con rotazione ortogonale (Varimax); è stata mantenuta la struttura a quattro fattori come originariamente proposto da Orbach. Per quanto riguarda la validità concorrente, non è stato possibile valutarla in italiano poiché mancano per l’età evolutiva scale validate di misurazione della suicidalità. E’ stato comunque possibile valutare i quattro atteggiamenti della MAST con altre scale (SVSD e TMA) validate in italiano non specifiche per la suicidalità ma che hanno attinenza con il costrutto su cui la MAST si fonda. Ricordiamo che negli studi internazionali di validazione la MAST è stata invece somministrata insieme a diversi test concorrenti. In questi studi, tutti gli autori hanno trovato una buona correlazione nella direzione attesa per le sotto-scale AL, RL, AD mentre la sotto-scala repulsione alla morte (RD) è quella risultata meno efficace e in alcuni casi non statisticamente correlata in modo significativo con le scale utilizzate per la validazione concorrente. La validità discriminante è stata valutata attraverso il confronto tra i tre gruppi: suicidario (TS), psichiatrico (PSICH) e normativo (NORM). Analisi e discussione dei dati. Dalle diverse valutazioni fatte sulla versione italiana della MAST possiamo confermare l’utilità di questo strumento nel rilevare il rischio suicidario in età evolutiva. Infatti l’analisi dei risultati alla MAST mostra che la differenza tra le medie dei diversi gruppi (grafico 1)
è statisticamente significativa per tutti e quattro gli atteggiamenti con una unica eccezione. Infatti, RD risulta significativamente diversa solo tra il gruppo TS ed il normativo ma non con il gruppo psichiatrico. Questo dato è coerente con quanto riportato da altri autori che hanno segnalato, per la sottoscala RD, la bassa significatività statistica sia per la validità discriminante che per quella concorrente. Il gruppo TS come abbiamo visto è composto da soggetti clinici e soggetti individuati con self report. Abbiamo verificato, confrontando i due gruppi, la sostanziale concordanza dei risultati alla MAST. Questo conferma quanto osservato in altri studi e quindi il possibile uso della MAST in ricerche svolte esclusivamente con self report. E’ nostro interesse verificare la sensibilità della scala rispetto alla rilevazione di diversi gradi di suicidalità, caratteristica segnalata sia da Orbach che da altri autori. Attualmente abbiamo potuto osservare i dati che provengono da un sottogruppo TS, selezionato per gravità (ripetizione del TS), che confermerebbe la sensibilità della scala nella direzione attesa. Ci proponiamo di valutare la MAST anche in un gruppo di pazienti con solo ideazione suicidaria. Intendiamo, inoltre, valutare, se è possibile utilizzare la MAST alla fine o in corso di trattamento ed in particolare, per verificare, in che modo vengono evidenziati eventuali cambiamenti del soggetto. Letteratura: RESEARCH Open Access: Non-suicidal self-injury (Nssi) in adolescent inpatients: assessing personality features and attitude toward death Mauro Ferrara, Arianna Terrinoni and Riccardo Williams. Altri
articoli MAST
biblio
Da segnalare l'articolo: ATTEGGIAMENTI NEI CONFRONTI DELLA MORTE E DEL SUICIDIO IN ADOLESCENZA Alfio Maggiolini, Mauro Di Lorenzo, Cecilia Pisa Psichiatria e Psicoterapia (2012) 31,4 Riassunto
C-SSRS
SCALA
DELLA COLUMBIA UNIVERSITY PER LA
VALUTAZIONE DELLA GRAVITÀ DEL RISCHIO DI
SUICIDIO. La scala è stata tradotta dagli autori a cui abiamo chiesta la possibilità di utilizzarla; per conoscere e consultare versione prima visita QUI e versione visite successive QUI2. Gli autori suggeriscono caldamente l'utilizzo del tutorial obbligatorio nel caso di utilizzo della scala per ricerca.
La versione di screening della C-SSRS è uno strumento ideale per la sua efficacia e facilità di utilizzo. Non necessita di formazione specifica in psichiatria per la sua utilizzazione e presenta un’affidabilità del 99%, indipendentemente dalla formazione ed educazione acquisita in ambito di salute mentale. Il tempo medio per la sua compilazione varia tra uno e due minuti, ed è utilizzabile per la valutazione delle ideazioni suicidarie nel corso della vita di adulti, adolescenti e bambini. La versione cartacea della C-SSRS può essere inserita nella cartella clinica del paziente, oppure essere allegata alla cartella elettronica, così da essere ancor più efficacemente accessibile nella pratica clinica quotidiana. Esiste ed è ampiamente utilizzata anche una versione di auto-valutazione elettronica (e-CSSRS) vedi letteratura1 e 2 3 La C-SSRS comprende voci basate su prove di evidenza necessarie a una valutazione complessiva. Classifica il grado di ideazione suicidaria di un individuo su una scala da uno a cinque, partendo da un “generico desiderio di morire” all’“ideazione suicidaria attiva con specifiche pianificazione ed intenzione di suicidio”. Questa scala è anche in grado di identificare i comportamenti che potrebbero essere indicativi dell’intenzione di un individuo di commettere suicidio. Un individuo che presenti anche un solo singolo comportamento compreso nella scala di valutazione è da otto a dieci volte più a rischio di commettere suicidio. Struttura e modalità di somministrazione della Columbia-Suicide Severity Rating Scale Per ogni voce della C-SSRS sono allegate le definizioni corrispondenti,e, per ogni categoria, sono fornite domande standardizzate, al fine di guidare l’intervistatore e facilitarne una più efficaceidentificazione. Ai fini di questo articolo, riportiamo di seguito le domande standardizzate (escludendo invece le definizioni) per ognicategoria. - Domanda 1. Desiderio di morire. “Ha mai desiderato di morire o diandare a dormire e non svegliarsi?” - Domanda 2. Pensieri attivi di uccidersi. “Ha mai realmente pensatodi uccidersi?”Se il paziente risponde “no” alle domande 1 e 2, la sezione relativa all’ideazione suicidaria è conclusa. Se ilpaziente risponde “sì” alla domanda 2, allora devono essere poste le domande 3, 4 e 5. Se la risposta è “no” passaredirettamente alla domanda 6. - Domanda 3. Pensieri sulle modalità di suicidio. “Ha mai pensato acome potrebbe uccidersi?” - Domanda 4. Intenzione suicidaria (senza piani specifici). “Ha maiavuto questi pensieri o qualche intenzione di portarli a termine?” - Domanda 5. Intenzione suicidaria con messa in atto di pianispecifici. “Ha mai cominciato ad elaborare o elaborato i dettagli di come uccidersi e intende portare a termine questo piano?” Anche se l’ideazione suicidaria è negata, questo non significa che nonci siano dei comportamenti suicidari. Si deve pertanto indagare riguardo a precedenti tentativi di suicidio anche in assenza diideazione suicidaria. - Domanda 6. Comportamenti suicidari. “Ha mai fatto qualcosa,iniziato a fare qualcosa, o si è mai preparato a fare qualcosa per porre fine alla sua vita?” Se la risposta è “sì”, indagare sulle tempistiche. Più di un annofa? Da tre mesi e un anno fa? Nell’arco degli ultimi tre mesi? Se si stabilisce che il paziente non ha mai avuto alcun comportamento oideazione suicida, non sono necessarie ulteriori domande. Triage e criteri per passare agli interventi successivi Dei punti nodali da utilizzare con la C-SSRS sono stati sviluppati alfine di guidare in maniera standardizzata gli interventi successivi ad alcune risposte fornite: - La risposta “sì” alle domande 1 o 2 indica la necessità diindirizzare il paziente a un centro di salute mentale al momento della dimissione. - La risposta “sì” alla domanda 3 indica la necessità di unavalutazione da parte di un team di cura e di monitorare la sicurezza del paziente. - La risposta “si” alle domande 4 o 5 (sull’ideazione suicidaria)indica la necessità di inviare immediatamente il paziente allo psicologo o allo psichiatra per una valutazione ulteriore. - La risposta “sì” alla domanda 6: - Se riferita a più di un anno prima, indica la necessità diindirizzare il paziente a un centro di salute mentale al momento della dimissione. - Se riferita a un periodo compreso tra una settimana e un anno prima,indica la necessità di una valutazione da parte di un team di cura e di monitorare la sicurezza del paziente. - Se riferita all’ultima settimana, indica la necessità dieffettuare una consulenza psichiatrica e di monitorare la sicurezza del paziente. Una ricerca sui tentativi di suicidio ha confermato chele risposte affermative alle domande 4 o 5 (sull’ideazione suicidaria) sono in grado di predire i tentativi di suicidio. Inoltreuna meta-analisi ha concluso che l’utilizzo di tale strumento di screening può causare una riduzione del tasso di suicidi nellapopolazione adulta. Letteratura di riferimento C-SSRS Biblio completa Biblio principale: Posner K. Separating the wheat from the chaff: identification and triageusing the Columbia-Suicide Severity Rating Scale (C-SSRS).; Posner K, Brown GK, Stanley B, et al. The Columbia-Suicide Severity RatingScale: initial validity and internal consistency findings from three multisite studies with adolescents and adults. Am J Psychiatry. 2011;168(12):1266-1277. (Cross-sectionalstudy; 673 patients)
Strumenti di valutazione generale Strumenti clinici che utilizziamo per la valutazione sono: colloqui clinici con l’adolescente e la famiglia; Test proiettivi (con attenzione agli indicatori di rischio suicidario): TAT, Rorschach, FAT.; Test cognitivi: Matrici di Raven, WISC, Leiter, approfondimento difficoltà di apprendimento. Questionari: Il Test di Valutazione Multidimensionale dell’Autostima (TMA); La Scala di Valutazione degli Stati Depressivi (SVSD); La scala Eating Disorder Inventory-3 (EDI-3); MMPI-A. Inoltre per la diagnosi utilizziamo l’intervista diagnostica K-SADS-PL e la batteria SAFA. Scala per la Valutazione Globale del Funzionamento (VGF). Inoltre viene proposta la somministrazione della Adult Attachment Interview (AAI - TAAI) (Crittenden) con applicazione della scala della valutazione della Funzione Riflessiva (Fonagy). |
