associazione internazionale per la prevenzione
del suicidio in età evolutiva (AIPSEE) ONLUS
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Fattori di rischio del tentato suicidio. Risultati di un self report anonimo su 517 adolescenti Daniele Giovanni Poggioli, Roberta Mansi, Alessandra Mancaruso, Giancarlo Rigon Introduzione Nei 15 paesi dell’unione europea, nel periodo compreso tra il 1983 ed il 1993, sono deceduti quasi 250.000 giovani tra i 15 ed i 25 anni per cause accidentali o violente. Il suicidio ha rappresentato la seconda causa di morte. Le morti accidentali o violente costituiscono i due terzi di tutte le cause di morte per l’età considerata. Esiste una relazione fondamentale tra tentato suicidio e suicidio, infatti, un tentativo di suicidio eleva la possibilità di morte prematura di 15 volte per il sesso maschile e di 9 volte per il sesso femminile rispetto all’attesa. Su 2782 soggetti di età superiore ai 15 anni il 15% di tutti quelli che avevano compiuto un tentativo di suicidio sono deceduti, per suicidio, nei 5 anni successivi il gesto suicidario. In tutti i paesi occidentali si osserva un notevole aumento del tentato suicidio in età evolutiva ed in particolare in adolescenza, tanto che esso è diventato un problema di salute mentale di primaria importanza. Di conseguenza negli ultimi 20 anni sono state sviluppate numerose ricerche ed interventi di prevenzione. La ricerca si è sviluppata in diverse direzioni. Molti lavori sono stati dedicati alla rilevazione della prevalenza del fenomeno.Sono state utilizzate due diverse modalità di rilevazione del fenomeno: attraverso self report e presso le strutture sanitarie come pronto soccorso, strutture psichiatriche, medici di base. (1) Nel primo caso le indagini vengono svolte su un campione ampio di popolazione, prevalentemente studenti, ai quali viene proposto un questionario dove dichiarare se hanno compiuto, in un precedente periodo di tempo definito, generalmente un anno, un tentativo di suicidio. In tabella 1 sono riportate alcune ricerche svolte con questionari. Nel secondo caso la rilevazione di tentativi di suicido è stata fatta prendendo in esame tutti i casi che si sono rivolti, in un certo periodo di tempo, a centri sanitari per le conseguenze di un gesto suicidario. Questo tipo di rilevazione è stata svolta in città relativamente piccole in modo da poter poi derivare la prevalenza per l’intera popolazione. In tabella 2 riportiamo i risultati di un lavoro svolto in Europa dal 1989 al 1991. Tra le due tabelle si osservano notevoli differenze per la prevalenza dello stesso fenomeno. Nel caso dei self report il limite principale è dato dalla possibilità che vengano dichiarati gesti compiuti anche quando si tratta solo di un progetto suicidario, probabilmente, studiato nei dettagli ma non realizzato. Con questa modalità di raccolta dati si ottengono informazioni, forse, sovrastimate, ma il problema è complesso e lo affronteremo successivamente anche per le implicazioni che ne derivano nell’organizzazione di interventi di prevenzione. Nel caso di rilevazioni fatte presso strutture sanitarie abbiamo il problema opposto: non tutti i tentativi di suicidio realizzati in età evolutiva sono gravati da conseguenze sanitarie, c’è una forte tendenza a negare l’intenzione suicidaria e a spiegare le eventuali conseguenze come accidentali. Abbiamo osservato direttamente come l’ingestione di quantità tossiche di farmaci o di altre sostanze velenose può essere presentata come accidentale in adolescenti depresse così come tagli con cutter al polso sinistro in adolescenti maschi. In molti casi la famiglia tende a colludere negando anche lo stato di malessere del minore.
Mentre, come si osserva anche dalla tabella 1, sono numerosissime le ricerche in tutto il mondo occidentale svolte con self report per lo specifico problema del tentato suicidio in età evolutiva, in Italia ne sono state svolte pochissime. Quella che riportiamo in tabella 2 insieme alla nostra, svolta a Pavia, era, in realtà, mirata alla rilevazione dei Disturbi del Comportamento Alimentare. (2) La necessità di disporre di dati attendibili e legati alle realtà locali è principalmente legata alla possibilità di programmare progetti di prevenzione. Abbiamo, pertanto, realizzato un questionario anonimo specificamente studiato per la rilevazione di gesti suicidari e lo abbiamo somministrato in diverse scuole superiori della città. Il questionario raccoglie la maggior parte dei fattori di rischio presenti, in associazione variabile, nella storia di minori che hanno compiuto un gesto suicidario. (Tabella 3 e Tabella 5) Riteniamo, infatti, che ogni tentativo di suicidio, sempre espressione di un grave disagio psichico, sia la conseguenza dell’interazione di numerosi elementi. Sappiamo, inoltre, che il tentato suicidio rappresenta una manifestazione psichiatrica transnosografica sebbene, come è noto dalla letteratura, la patologia con la quale più spesso è associato è la depressione.
MetodoQuestionario Il questionario è stato costruito intorno ai fattori di rischio più noti. (Tabella 1 e 2) Questi ultimi sono stati individuati attraverso una revisione della letteratura e l’analisi di un campione clinico. Complessivamente sono state valutate 98 variabili. (Tabella 5). Il questionario ad autosomministrazione è stato proposto in modo anonimo ed è stato somministrato ad una popolazione scolastica di 4 scuole medie superiori della città di Bologna, a ragazzi compresi fra i 14 e i 17 anni di età. E’ stato svolto nelle classi, durante l’orario scolastico, ed ha richiesto per il suo completamento dai 50 ai 90 minuti. La somministrazione è stata curata dai membri del gruppo di ricerca. Prima dell’autosomministrazione il questionario e’ stato descritto ai presidi, agli insegnanti della scuola, ai genitori, come parte di un progetto di lavoro di prevenzione del disagio giovanile. Successivamente è stato presentato alle classi interessate ed e’ stato richiesto ai genitori un preventivo assenso scritto La prima parte del questionario ha raccolto informazioni sui dati anagrafici, la composizione familiare, la condizione socioeconomica, gli eventi significativi nella storia familiare e personale (disgregazione famigliare, psicopatologia e abuso di sostanze di un genitore, essere venuto a contatto con persone che si sono suicidate; aver subito gravi lutti). Una parte del questionario era relativa all’eventuale uso di droghe e alcolici. Sono stati inoltre presi in considerazione il comportamento e l’orientamento sessuale, l’abuso sessuale e la presenza di eventi traumatici negli ultimi 12 mesi. Nel questionario erano comprese inoltre 4 scale di valutazione psicopatologica:
L’ultima parte del questionario è stata dedicata alla rilevazione di ideazione suicidaria, autolesionismo e tentato suicidio. Inoltre, sono state chieste informazioni sull’eventuale rivelazione dell’intenzione suicidaria o del gesto dopo averlo compiuto, sulle cure sanitarie conseguenti al tentativo suicidario e sulle cure psichiatriche successive. Analisi Statistica I dati espressi come mediane o come percentuali sono stati analizzati confrontando il gruppo degli adolescenti che hanno tentato il suicidio con un gruppo di controllo. Sono stati utilizzati il test esatto di Fisher ed il Test di Mann-Whitney. Un valore di p<0.05 è stato considerato statisticamente significativo. Per ogni variabile risultata significativamente differente nel gruppo positivo per tentato suicidio rispetto ai controlli si è valutato il peso dato a tale significatività dai due singoli gruppi. E’ stata effettuata infine una regressione logistica per evidenziare i parametri che concorrono significativamente all’individuazione del tentato suicidio. Il limite principale dello studio è rappresentato dalla prevalenza del sesso femminile nella popolazione analizzata (72%). Quella attuale rappresenta un’analisi ad interim e lo studio non è ancora terminato. Pertanto l’esiguità del numero dei soggetti maschi non consente al momento di applicare i risultati al sesso maschile con ragionevole certezza dato il ridotto campione statistico che si associa ad una più bassa prevalenza di tentato suicidio nel sesso maschile. I risultati sono comunque applicabili al sesso femminile in quanto è stato eseguito un matching randomizzato che ha permesso di avere all’interno dei controlli una percentuale di sesso femminile identica a quella dei positivi per tentato suicidio (84%). Risultati e discussione Il questionario è stato somministrato a 517 ragazzi (16.5±1.1 anni, 72% femmine). Solo il 2% (10/517) degli adolescenti ha risposto al questionario in maniera non attendibile. Come già osservato è stato costruito per rilevare i fattori di rischio noti per il suicidio in adolescenza, li abbiamo sintetizzati in tabella 3. L’identificazione di questi fattori in un adolescente non ancora suicidario dovrebbe aiutare a mettere in atto misure di prevenzione. Nella tabella 4 i fattori che devono essere considerati come ad alto rischio.
Fattori di rischio intrafamigliari In letteratura si trovano molti studi che hanno indagatola relazione tra depressione in un genitore e tendenza al suicidio dei figli. In numerosi lavori si sottolinea il rischio di suicidio nei minori di madre depresse. Alla base vi sarebbe mancanza di sostegno emotivo, stress e presenza di elevata conflittualità intrafamigliare. Inoltre, il rischio potrebbe essere legato all’esposizione a tentativi o suicidio del famigliare malato, oppure ad una vulnerabilità biologica con aumento del rischio suicidario o di depressione. Nel nostro campione clinico il numero degli adolescenti, giunti al Servizio dopo un tentativo di suicidio, che hanno un famigliare con disturbo psichiatrico grave è superiore al 50%. A differenza di quanto ci si attendeva, proprio per le considerazioni ora esposte, dalla ricerca condotta per questo singolo fattore, non abbiamo ottenuto una differenza statisticamente significativa tra i due gruppi. Riteniamo di dover attribuire questo risultato ad almeno due fattori. In primo luogo il numero troppo basso di questionari somministrati in relazione alla relativa modesta incidenza della patologia psichiatrica. La seconda ragione, probabilmente, risiede nelle caratteristiche del campione selezionato con il self report, che comprende probabilmente anche situazioni molto meno gravi rispetto, ad esempio, al nostro campione clinico. Anche i problemi di alcol in famiglia rappresentano un fattore di rischio per suicidio. Nella nostra indagine, i ragazzi che hanno dichiarato di avere problemi di alcol in famiglia sono 7 nel gruppo “Tentato Suicidio” e nessuno nel campione di controllo. Alta è risultata la significatività statistica (p=0.001). Sarebbero particolarmente sensibili a questo problema i giovani adolescenti di età compresa tra i 10 ed i 14 anni. Importante ricordare che proprio in questa fascia di età è raddoppiato il numero di suicidi negli anni compresi tra il 1979 ed il 1997. Si osserva, inoltre, che tra coloro che denunciano un abuso con contatto fisico (p=0.001 37% del campione) una percentuale minima (13% del campione) segnala che lo stesso è stato fatto da parte dei famigliari. Rischio suicidario e percezione della propria famiglia (sottoscala TMA) Un altro aspetto importante si ricava dalla scala dell’autostima dove 25 domande sono dedicate alla percezione della propria famiglia. Il campione che ha compiuto un gesto suicidario rispetto al gruppo di controllo presenta un punteggio significativamente più basso (nella specifica scala p=0.000 nel complesso del questionario p=0.001). Il risultato è indicativo di come l’adolescente suicidario percepisce la propria famiglia. Coloro che hanno compiuto un gesto suicidario riferiscono con maggior frequenza di non aver ricevuto dai famigliari abbastanza attenzioni e di aver avuto con i genitori forti conflitti e di essere scappati da casa. Alcune ricerche sviluppate secondo le teorie di Bowlby e Patterson ipotizzano che il tentativo di suicidio adolescenziale sia leggibile come un forte messaggio inviato ai famigliare per ottenere aiuto e sostegno. Per altro moltissime ricerche sostengono come la famiglia rappresenti un fondamentale fattore protettivo. E’ risultata una variabile fondamentale in ricerche su soggetti che presentavano disabilità di diversa natura come: dislessia, disabilità motorie, difficoltà emotive. In altre ricerche svolte su un ampio numero di adolescenti, 13.110 studenti, avere una percezione di buone relazioni con la propria famiglia è risultato un fattore protettivo importante per tutti gli intervistati. In un altro studio si è osservato che la percezione di un’elevata coesione famigliare e presenza di sostegno emotivo era associata ad un basso livello di ideazione suicidaria e depressione. Tra i due aspetti descritti, coesione e sostegno, il secondo sembra avere un ruolo predominante. In uno studio per comprendere quali possono essere i fattori di rischio nella ripetizione di gesti suicidari 60 adolescenti, precedentemente ospedalizzati per tentativo di suicidio, sono stati seguiti per 18 mesi. Si è evidenziata l’importanza del funzionamento famigliare ma anche della percezione dello stesso da parte dell’adolescente. Quindi, non sarebbero solo i fattori famigliari determinanti ma anche la comprensione che l’adolescente ha della sua famiglia
Moltissimi ricercatori sostengono poi che la famiglia può svolgere un ruolo attivo per la prevenzione del suicidio giovanile in particolare limitando l’accesso all’uso delle armi da fuoco. Questo è uno di mezzi più frequentemente utilizzato dai giovani maschi che sono i soggetti a maggior rischio di suicidio.
Eventi di vita, fattori psicosociali. Lutto, separazione/divorzio, preoccupazioni economiche, conflitti intrafamigliari. Nel nostro campione non sono stati segnalati lutti. Sappiamo dalla letteratura che rappresenta un fattore di rischio importante. (8) Anche in questo caso possiamo attribuire la mancata rilevazione al basso numero di soggetti indagati. Per altro è ben noto come la perdita di un genitore possa rappresentare un fattore di rischio significativo. Sembra non tanto o non solo la perdita del genitore in quanto tale quanto il fatto che alla perdita del genitore non segua la possibilità di elaborazione del lutto per le caratteristiche disfunzionali famigliari. Anche le altre variabili riportate in testa al paragrafo, singolarmente, non sono risultate significative. Su questo aspetto anche la letteratura è incerta. In particolare è difficile anche quando sembrano avere un peso statistico attribuire un valore specifico per esempio alla separazione/divorzio potrebbe essere semplicemente un altro indicatore di una situazione di disagio intrafamigliare. Se la separazione/divorzio si verifica in età precoce o in adolescenza è possibile rappresenti una condizione di maggior rischio. Associazione di fattori di rischio nel contesto famigliare. In molte ricerche si tende a valutare il peso dell’associazione di diversi fattori. Infatti, spesso si sottolinea come i soggetti a rischio di suicidio erano cresciuti in famiglie caratterizzate da avversità socio-economiche, rottura del matrimonio, attaccamento parentale inadeguato. Le conseguenze di questi fattori risultavano comunque fortemente mediate da eventuali problemi mentali in adolescenza e dall’esposizione ad eventi di vita stressanti in adolescenza. (9) Se consideriamo la combinazione dei fattori: presenza di famiglie separate, preoccupazioni economiche e conflitti in famiglia e li confrontiamo tra i due gruppi otteniamo una differenza significativa. (p=0,023). Un’altra possibile associazione riguarda la valutazione complessiva di tre fattori noti per avere un peso rilevantissimo: il disturbo psichiatrico intrafamigliari, i problemi di alcol in famiglia,l’abuso con contatto fisico intrafamigliari. Analizzando le eventuali interferenze si osserva che per i tre soggetti che hanno dichiarato un genitore con disturbo psichiatrico per uno è l’unico fattore di rischio, in un caso è associato a problemi di alcol in famiglia e nell’altro caso sono presenti tutti e tre i fattori di rischio. Tre soggetti hanno dichiarato di aver subito un abuso con contatto fisico in famiglia. Per uno è l’unico fattore di rischio tra quelli appena riportati, mentre in un caso si associa a problemi di alcol in famiglia e nell’altro sono presenti tutti e tre i fattori di rischio. Sette soggetti hanno dichiarato di avere problemi di alcol in famiglia, come abbiamo visto con diverse associazioni. Da segnalare come quest’ultimo aspetto si presenti, frequentemente, insieme all’uso personale di sostanze stupefacenti. Complessivamente i fattori di rischio appena presentati sono presenti nel gruppo “Tentato Suicidio” 13 volte ed interessano 9 adolescenti (vi sono sovrapposizioni), una sola volta nel gruppo di controllo. La differenza è altamente significativa (p=0,004)
Abuso di droghe: cannabinoidi, alcol, cocaina, ecstasy, eroina, anfetamina. Cannabinoidi Nel nostro campione l’uso di cannabinoidi è complessivamente frequente (l’uso mensile interessa il 10% di tutto il campione). L’uso quotidiano di cannabinoidi è risultato significativamente diverso tra gli adolescenti che avevano dichiarato di aver compiuto un gesto suicidario (27%) ed il campione di controllo (5%). (p=0.02) Alcuni autori hanno evidenziato come l’abuso di cannabis esponga a rischio di gravi tentativi di suicidio. Nella loro ricerca avevano osservato che il 16.2% degli adolescenti che erano stati ricoverati a causa di un tentativo di suicidio rispondevano ai criteri DSM III R per abuso/dipendenza da cannabis contro il 1.9% dei soggetti di controllo. Per altro gli autori sottolineano come chi abuso di cannabis proviene più frequentemente da una situazione sociale svantaggiata, inoltre l’abuso/dipendenza dalla cannabis è spesso associato ad altri disturbi mentali che a loro volta sono, in modo indipendente, fattori di rischio per comportamenti suicidari. Nonostante i limiti descritti gli autori sostengono che la dipendenza/abuso di cannabis può direttamente o indirettamente, peggiorando il disturbo mentale sottostante aumentare il rischio suicidario. Ecstasy Se consideriamo l’uso dell’ecstasy nel suo complesso sono 6 gli utilizzatori nel gruppo “Tentato Suicidio” (divisi per uso quotidiano, settimanale, mensile) mentre non ci sono utilizzatori nel gruppo di controllo. La differenza tra i due gruppi è statisticamente significativa (p=0.007) Siamo comunque lontani dall’uso che viene segnalato recentemente su JAMA, dove si sottolinea come l’11% degli studenti di scuola superiore negli USA ha utilizzato ecstasy. Alcuni autori sostengono che nonostante sia considerata una sostanza relativamente poco pericolosa sono riportati, negli ultimi 10 anni in letteratura, più di 30 casi di disturbi psichiatrici gravi indotti dell’ecstasy e tra questi suicidi oltre a psicosi croniche e disturbi di panico. Cocaina Nel nostro campione sono 4 i minori che dichiarano di far uso di cocaina, (divisi per uso quotidiano, settimanale, mensile TAB 3) nel gruppo Tentato Suicidio e nessuno nel gruppo di controllo. La differenza tra i due gruppi è significativa (p=0.02). Una ricerca svolta su 3064 studenti di scuola superiore ha evidenziato che l’uso di varie droghe ed in particolare di cocaina e crack aumentano ideazione e comportamenti suicidari. Altri autori hanno dimostrato attraverso una ricerca con autopsia psicologica un netto incremento nell’uso di cocaina (45% contro un uso per la stessa età a New York del 3% - 5%) in giovani suicidi proprio nel periodo che precedeva il decesso per suicidio. Un solo soggetto dichiara di far uso di Eroina e due di anfetamina, nessuno nel gruppo di controllo. Per queste due sostanze non c’è una differenza significativa tra il gruppo TS e quello di controllo. Le ultime droghe descritte (cocaina, eroina, anfetamina) sono utilizzate da 5 adolescenti. Fanno parte tutti del gruppo che ha dichiarato di aver compiuto un gesto suicidario. Complessivamente la differenza è statisticamente significativa (p=0,016). E’ evidente che l’uso di droghe “pesanti” è esclusivo del gruppo “tentato suicidio” inoltre lo stesso soggetto tende più frequentemente ad utilizzare più sostanze. In un’ampia ricerca svolta tra i 1992 ed il 1993 che ha coinvolto 9268 adolescenti è stato sottolineato che i principali comportamenti a rischio (manifestazioni antisociali, incidenti, tentativi di suicidio) risultano aumentati tra chi usava marijuana rispetto al gruppo di controllo ed ancora di più se si associavano anche altre sostanze come oppiacei, cocaina, allucinogeni o stimolanti. Alcool Abbiamo già segnalato come la dipendenza da alcol in famiglia rappresenti un significativo rischio di comportamenti suicidari in adolescenza. Naturalmente anche il consumo diretto rappresenta un fattore di rischio. Nella nostra ricerca è risultata significativa la differenza tra i due gruppi per i fattori: “ebbrezza” ed “ubriachezza alcolica mensile” e per “aumento recente del consumo di alcol”. Quest’ultimo aspetto è stato introdotto con la consapevolezza che l’aumento dell’uso dell’alcol è frequente nel periodo che precede un tentativo di suicidio. E’ evidente che nel nostro caso non possiamo avere la certezza che questi due fattori siano in relazione temporale. In ricerche svolte con autopsia psicologica è stato evidenziato che su 27 soggetti di età compresa tra i 15 ed i 24 anni deceduti per suicidio non risulta significativo l’uso di droghe ma una percentuale elevata dei soggetti presentava problemi di alcol e di abuso di farmaci. In un altro studio sempre svolto tramite autopsia psicologica su 46 soggetti deceduti per suicidio in età compresa tra gli 11 ed i 16 anni il 22% di loro utilizzavano sostanze stupefacenti ed alcol. Relazioni con i coetanei, andamento scolastico, orientamento sessuale, abuso sessuale, eventi traumatici. Rapporto con i coetanei La relazione con i coetanei è risultata insoddisfacente per il gruppo che ha compiuto un tentativo di suicidio in modo statisticamente significativo. La stessa differenza la si nota anche nella sottoscala del TMA che attraverso 25 domande propone l’autovalutazione del rapporto con gli altri. Il gruppo del “tentato suicidio” appare, inoltre, più isolato socialmente, infatti, dichiara di frequentare meno i coetanei rispetto al gruppo di controllo. Molte altre ricerche sottolineano risultati analoghi. Una recente tendenza all’isolamento sociale, in un soggetto depresso, è un fattore particolarmente significativo di rischio suicidario immediato. Profitto scolastico Il peggioramento del profitto scolastico risulta essere un segnale di allarme che conferma il valore dell’intervento di prevenzione primaria nelle scuole. I dati di questa variabile risultano tutti significativi. Numerosissime ricerche dimostrano come il crollo del rendimento scolastico, le difficoltà di relazione con i coetanei ed il corpo docente, l’abbandono scolastico rappresentino tutte variabili altamente significative e di cui tener conto nel corso di valutazione del rischio suicidario attuale. Tentato suicidio e orientamento sessuale In letteratura un orientamento non eterosessuale viene considerato tra i fattori di rischio per tentato suicidio. Questa variabile risulta significativa anche nel nostro studio. Non riteniamo però di poter considerare tale dato attendibile vista l’elevata percentuale di coloro che non hanno risposto alla domanda relativa. Tale domanda sull’orientamento sessuale prevedeva una prima parte in cui si chiedeva all’adolescente se aveva rapporti sessuali , coloro che hanno risposto che non avevano rapporti sessuali hanno poi tralasciato di rispondere alle successive domande tra cui anche quella sull’orientamento sessuale. Abuso sessuale L’abuso sessuale con contatto fisico (la domanda relativa nel questionario specificava che l’abuso fosse avvenuto con tale modalità), si è rivelata una variabile altamente significativa. Sono numerose le ricerche che sottolineano come l’esposizione all’abuso sessuale rappresenti una componente importante nel profilo dei giovani a più alto rischio suicidario. Evento traumatico La presenza di un evento traumatico negli ultimi 12 mesi è risultata molto significativa come pure appare significativa la presenza di sintomi della Sindrome Post-Traumatica da Stress. TENTATO SUICIDIO E PSICOPATOLOGIA Vi è in letteratura un generale consenso sul fatto che gli adolescenti vittime di suicidio soffrano di un disturbo psichiatrico. In particolare, depressione e bassa autostima sono fenomeni psicopatologici che molto frequentemente si associano al comportamento suicidario. Nella nostra indagine, la correlazione tra tutte le variabili contemplate dalla scala per l’autostima – TMA - e da quella per la depressione – SVSD- e il tentato suicidio è risultata altamente significativa (tabella). Inoltre è frequente l’associazione tra precedenti tentativi di suicidio, presenza di ideazione suicidaria e depressione. Questi risultati suggeriscono che il trattamento degli adolescenti suicidari potrebbe beneficiare di strategie focalizzate sulla riduzione dei sentimenti di depressione e disperazione. Alcuni Autori sottolineano una interessante relazione tra gli aspetti psicopatologici e le modalità del processo suicidario verificando che i disturbi dell’adattamento e la depressione mostrano processi di breve durata con nessun tentativo pregresso e nessuna comunicazione dell’intento e stressors psicosociali di minor severità; mentre i disturbi mentali di lunga durata quali la schizofrenia e il disturbo borderline hanno più processi suicidari lunghi caratterizzati da maggiori comunicazioni e più severi eventi psicosociali associati anche all’abuso di sostanze. Anche la differenza di genere appare avere una discreta influenza sul processo: l’intervallo fra la comunicazione del gesto e la sua attuazione é più breve negli uomini che nelle donne. Focalizzare l’attenzione sul processo suicidario potrebbe offrire prospettive preventive più efficaci. Anche i disturbi del comportamento alimentare risultano significativamente correlati ai tentativi di suicidio. Nel nostro studio le sottoscale dell’EDI-2 risultate più significative sono state: bulimia, inadeguatezza, sfiducia interpersonale, consapevolezza enterocettiva, paura della maturità, impulsività e insicurezza sociale. Tutte queste sottoscale descrivono clinicamente il disturbo bulimico con scarso controllo degli impulsi ed una bassa autostima. Diversi autori sottolineano come nella bulimia il comportamento autolesivo è spesso un tentativo di suicidio (10) e che una storia di tentato suicidio è prevalente nell’anoressia con binge/eating purging e nella bulimia con purging rispetto ad altri tipi di disturbi del comportamento alimentare. Si è concordi nel ritenere che l’importanza dei fattori di rischio aumenta con la loro associazione; ad esempio si sa che nelle ragazze con disturbo alimentare è frequente osservare una significativa associazione tra tentato suicidio, comportamento autolesivo impulsivo oltre ad una storia di abuso sessuale e di depressione. Nella “Scala dell’atteggiamento nei confronti della vita e della morte” - MAST (Tabella 5) sono risultate significative tutte le sottoscale. In pratica una alta “attrazione verso la morte” una bassa “repulsione verso la morte” una bassa “attrazione verso la vita” ed una alta “repulsione verso la vita” caratterizzano il gruppo sperimentale differenziandolo significativamente dal gruppo di controllo. Questo risultato confermerebbe l’ipotesi che nei giovani suicidari la morte abbia una rappresentazione mentale meno drammatica, più liberatoria tanto da poter rappresentare la soluzione estrema di una ricerca di fuga.
Nell’ultima parte del questionario abbiamo indagato l’ideazione suicidaria, l’autolesionismo ed il tentato suicidio. Gli adolescenti che hanno presentato ideazione suicidaria sono stati il 19% (101/517). La percentuale dei ragazzi che ha dichiarato di aver compiuto atti di autolesionismo è stata del 9 % (46/517) quella che ha dichiarato di aver tentato il suicidio è stata del 5% (26/517). La figura 1, che distingue tali risultati per genere, mostra che le femmine hanno presentato percentuali estremamente più elevate rispetto ai maschi. In particolare le femmine hanno presentato una percentuale tripla di tentato suicidio rispetto ai maschi. Dalla letteratura sappiamo che esiste una significativa differenza nella frequenza dei gesti suicidari tra femmine e maschi. Approssimativamente la percentuale è di 1,6:1 a favore del sesso femminile. Il nostro campione conferma questo dato anche se la differenza tra i due gruppi è diversa. Il campione è fortemente sbilanciato a favore del sesso femminile ed il numero complessivo di soggetti maschile è troppo basso per permettere indicazioni attendibili. Per altro in uno studio svolto su studenti tra gli 11 ed i 18-19 anni si ricava che la percentuale di tentativi di suicidio femmine è del 5.1% mentre quella maschile è del 2.0%. Nello stesso studio considerando l’età compresa tra i 15 ed i 18-19 anni la percentuale di tentativi di suicidio saliva al 6% per le femmine e rimaneva invariata per i maschi. Alcuni ricercatori valutando i fattori di rischio suicidario in un campione di 4590 adolescenti Sloveni hanno evidenziato che le ragazze più spesso dei loro coetanei maschi riferivano problemi personali, conflitti con i loro famigliari, inattività fisica, attenzione e controllo del peso, uso di droghe psicoattive, alto livello di depressione e bassa autostima oltre che, sempre in misura maggiore rispetto ai coetanei maschi, ideazione e tentativi di suicidio. In definitiva le adolescenti femmine presenterebbero un disagio psichico maggiore rispetto ai coetanei maschi e questo giustifica la maggior prevalenza, al loro interno, di ideazione suicidaria e tentato suicidio.
Nella formulazione della domanda sulla presenza di ideazione suicidaria ci siamo attenuti alla definizione che più spesso si trova in letteratura. Fa riferimento alla presenza di un frequente pensiero sul suicidio con serio relativo progetto. I risultati estremamente elevati sono sovrapponibili a quanto si osserva in altri paesi occidentali. La presenza di ideazione suicidaria può essere considerata come l’equivalente di un modico stato di disagio psichico. L’importanza che riveste nella prevenzione la rilevazione di questo aspetto è conseguente all’osservazione che i tentativi di suicidio sono sempre preceduti da persistente ideazione suicidaria. Abbiamo incluso domande sull’autolesionismo principalmente per permettere di differenziare il tentativo di suicidio da tentativi di autolesionismo senza un progetto suicidario. Questo infatti è tra gli aspetti maggiormente criticati e si ritiene in parte causa dell’alto numero di risposte positive alla domanda sul tentativo suicidario. Un altro aspetto riguarda il fatto che per i soggetti intervistati può essere difficile distinguere tra minacce suicidarie ed effettivo tentativo di suicidio. Per altro, diverse ricerche hanno dimostrato, attraverso la somministrazione di questionari anonimi e nominali allo stesso gruppo di adolescenti, come l’anonimato faciliti la dichiarazione di tentativi di suicidio rispetto a quanto si verifica con questionari nominali. Nel caso di questionari nominali si osservava una sottostima del fenomeno legata principalmente alla preoccupazione delle conseguenze che avrebbe potuto avere la rivelazione di un tentativo di suicidio. Nel questionario abbiamo preferito chiedere se era mai stato fatto un serio tentativo per “togliersi la vita” piuttosto che “se era stato compiuto un tentativo di suicidio”. La nostra scelta non credo richieda particolari spiegazioni. E’, comunque, interessante osservare che, come dimostrato da varie ricerche, la frequenza di risposte positive alle due domande è leggermente diversa ed è più alta nel caso che venga formulata con “togliersi la vita”.
A sostegno degli interventi di prevenzione spesso si sottolinea come il gesto suicidario venga, spesso, comunicato prima di essere realizzato. Nel nostro campione questo si è verificato nel 42% dei casi, mentre il 46% ha segnalato il suo gesto solo dopo averlo tentato. Nel 54% dei casi si sono rivolti a coetanei, nel 23% ai genitori e la restante parte non specifica. Abbiamo registrato 31 tentativi di suicidio per 26 soggetti. In 3 casi erano stati fatti 2 tentativi e in un caso 3. La ripetizione del gesto suicidario nel tempo viene considerata un fattore di rischio gravissimo. Solo il 15% ha ricevuto cure mediche come conseguenza del gesto suicidario e questo è coerente con quanto già segnalato e spiega la discrepanza della prevalenza del tentato suicidio in relazione al metodo di valutazione. Il 15% del campione corrisponde a circa 4 soggetti. Se applichiamo la prevalenza di tentati suicidi gravati da conseguenze sanitarie, per il sesso femminile, individuata ad Oxford (la più attendibile nel panorama europeo, tabella 2) sul nostro campione (373) otteniamo, sostanzialmente, lo stesso risultato. Drammatico appare anche il fatto che solo il 31% dei soggetti ha ricevuto (o riceve) come conseguenza del gesto suicidario cure farmacologiche o psicologiche. Al contrario la possibilità di cure dopo un gesto suicidario, oltre a rappresentare un’occasione importante per uscire da uno stato di sofferenza intollerabile, riveste un ruolo fondamentale nella prevenzione del suicidio.
Conclusioni Lo scopo dello studio era quello di evidenziare la frequenza del tentato suicidio in adolescenza e nello stesso tempo verificare come il comportamento suicidario in età evolutiva sia una manifestazione complessa, dall’eziopatogenesi multifattoriale. La storia personale di un adolescente che tenta il suicidio è caratterizzata da situazioni di grande disagio che interessano il nucleo famigliare, dall’uso di sostanze e da eventi traumatici recenti oltre che nella storia passata. Abbiamo inoltre evidenziato che il gruppo formato da soggetti che hanno dichiarato di aver compiuto un gesto suicidario presenta, a differenza del gruppo di controllo, mediamente, un alto punteggio alla scala della depressione, bassa autostima, disturbo bulimico con scarso controllo degli impulsi. La grande quantità di informazioni raccolte contribuisce a rendere credibili le risposte raccolte attraverso il self report. Abbiamo visto che alla domanda “hai mai fatto un serio tentativo di toglierti la vita” il 6% delle ragazze ed il 3% dei ragazzi hanno ammesso di averlo fatto negli ultimi 12 mesi. Molti dubbi, come abbiamo visto, si possono avanzare sul reale compimento di un gesto suicidario in un numero così elevato di adolescenti. La complessità e la coerenza interna dei questionari proposti è tale da far pensare che anche se alcuni adolescenti possano aver confuso le minacce o un progetto suicidario con un gesto compiuto era presente, in ogni caso, un alto livello di sofferenza personale. Abbiamo provato a valutare quali fattori di rischio erano maggiormente significativi all’interno del nostro campione, un modello di regressione logistica evidenzia 4 variabili in particolare: il peggioramento recente del profitto scolastico, l’aumento recente del consumo di alcool, la non frequentazione di un gruppo di coetanei ed infine la sottoscala relativa alle difficoltà relazionali della scala di valutazione psicopatologica della depressione (SVSD). Il modello costruito con tali variabili permette, nell’ambito della nostra casistica, una corretta classificazione del comportamento nell’85,2% dei casi (54 su 63). In particolare individua il comportamento suicidario nel 70,8% dei casi ed individua l’assenza di tale comportamento nel gruppo dei controlli con un indice di riconoscimento del 94,6%.
Alcune considerazione in merito alla possibilità di svolgere attività di prevenzione del suicidio in età evolutiva. I fattori di rischio rappresentano un elemento importante da considerare per valutare il rischio suicidario in un soggetto che lamenti difficoltà emotive. Come abbiamo visto non sono tanto i singoli fattori di rischio a dover preoccupare quanto, piuttosto, la loro varia e molteplice associazione. Sebbene tra questi, alcuni risultino particolarmente importanti, come può esserlo aver compiuto un precedente gesto suicidario. La nostra rilevazione è stata svolta all’interno di scuole superiori, i risultati come abbiamo visto, sono preoccupanti possiamo ritenere che almeno il 5% degli studenti si trovi in una situazione di rilevante disagio psichico e pertanto richieda aiuto. E’ facile pensare che la storia personale degli studenti sia spesso conosciuta dagli insegnanti ed alcune manifestazioni di disagio, per le loro stesse caratteristiche, non possono sfuggire all’osservazione della scuola. In particolare il disagio interpersonale, le difficoltà nel rendimento scolastico ed anche, sebbene in minor misura, l’uso di sostanze. Pertanto una collaborazione sistematica tra scuola e servizi di salute mentale è auspicabile. Vi sono molti dubbi sull’utilità di screenings realizzati attraverso questionari e mirati ad individuare i soggetti a rischio di suicidio. Effettivamente il suicidio giovanile rimane un evento relativamente raro sebbene rappresenti la seconda o la terza causa di morte, a seconda dei paesi, all’interno della comunità Europea. In questo senso può apparire uno sforzo sproporzionato un intervento, non selettivo, mirato alla sua prevenzione. Secondo la nostra lettura dobbiamo immaginare, però, che il suicidio in un adolescente rappresenti la meta finale di un lungo cammino nella sofferenza. Se il suicidio è all’apice di un’alta piramide possiamo considerare che alla base della stessa, troviamo l’ideazione suicidaria, nei gradini successivi le minacce ed il progetto suicidario ancora più in alto il tentativo di suicidio. Non sempre si riesce a distinguere tra tentativo e suicidio, infatti, nel 40% dei casi un unico tentativo di suicidio risulta fatale. Anche in questi casi però, prima di arrivare all’apice, si è rimasti per lungo tempo all’interno della piramide. I progetti di prevenzione dovrebbero mirare a ridurre la base della piramide e nel tempo questo può portare ad una riduzione dei suicidi. In Finlandia, che può rappresentare un modello per l’Europa, da tempo si sono organizzati progetti di prevenzione del suicidio molto complessi ed a vari livelli. Attualmente, se ne stanno raccogliendo i frutti, infatti, c’è stata una netta riduzione del suicido sia in età evolutiva che in quelle successive.
Bibliografia
Tabella 2 Frequenza del tentato suicidio in età 15-19 (n° di persone per 100.000 popolazione/anno).
Le tabelle 3 e 4 sono tra il testo
Tabella 5
Continua Tabella 5
SCALE DI VALUTAZIONE PSICOPATOLOGICA
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