Poster presentato a Siviglia in occasione del 2° congresso europeo di psicopatologia del bambino e dell'adolescente.

Strumenti
Descrizione del Self-report

1. La prima parte del self-report oltre a rilevare in modo anonimo i dati personali del compilatore (età, sesso e classe frequentata), raccoglie diverse informazioni che permettono di fotografare il contesto di vita del ragazzo/a e che riguardano tre ambiti: 1) la composizione familiare e la condizione socio-economica; 2) gli eventi significativi nella storia famigliare e personale (disgregazione famigliare, essere venuto a contatto con persone che si sono suicidate; aver subito gravi lutti ....), 3) le relazioni con i pari e i suoi interessi (intensità delle frequentazioni amicali; luoghi di incontro, preferenze musicali......).
  La parte centrale del questionario è costituita da 5 scale standardizzate:
· La scala multidimensionale delle tendenza suicidaria per adolescenti  [MAST] rappresenta il nucleo centrale del nostro self-report essa è stata elaborata da Orbach per indagare la tendenza suicidaria negli adolescenti e si basa su un modello di tipo fenomenologico. Tale modello spiega il comportamento suicidario come il risultato di un'evoluzione che ha origine da un conflitto interno tra idee, percezioni, credenze e motivazioni riguardo la vita e la morte. La scala è costituita da 30 item suddivisi in quattro tipi di atteggiamenti tra loro indipendenti sebbene legati: attrazione verso la vita, repulsione per la vita, attrazione verso la morte e repulsione per la morte.
Lungo il corso della vita questi atteggiamenti si trovano in equilibrio dinamico; quando questo equilibrio si altera a favore della morte allora si innesca il comportamento suicidario.
Gli atteggiamenti vengono spiegati come segue:
1) L'attrazione per la vita è influenzata dal sentimento individuale di sicurezza nelle relazioni interpersonali, nelle relazioni affettive, nella soddisfazione del desiderio di vicinanza e dalla auto-stima. L'attrazione per la vita è anche influenzata  dalla stabilità individuale, dalla forza dell'Io, e dalle modalità di risoluzione e di aggiustamento.  E' l'attrazione per la vita che previene l'auto-distruzione.
2) I sentimenti di repulsione per la vita riflettono il dolore e la sofferenza esperite dall'individuo: confronto con problemi irresolubili, morte di persone amate, divorzio dei genitori, abusi fisici ed emotivi, rifiuti, ricezione di messaggi distruttivi, isolamento, alienazione, disorganizzazione familiare, interorizzazione di auto-distruttività, o identificazione con un genitore depresso suicidario.
3) L'attrazione per la morte si avvale della credenza che la morte sia una possibilità di esistenza fisica o emotiva superiore e conseguentemente preferibile, alla vita. Questo atteggiamento comprende credenze quali il poter trovare, nella morte, la soddisfazione di tutti i desideri, e che la morte sia riconducibile ad uno stato di pace e tranquillità.
4) La repulsione per la morte è rilevante persino in persone con una forte tendenza all'auto-distruzione; essa deriva dalla realistica, spaventata percezione della morte come una irreversibile cessazione e annichilimento della vita. La repulsione per la morte è un deterrente contro l'auto-distruzione.
· La scala di valutazione multidimensionale dell'autostima TMA approfondisce l'area dell'Autostima .
E' costituita da 150 item suddivisi in 6 sottoscale riguardanti: le relazioni interpersonali, la competenza di controllo dell'ambiente, l'emotività, il successo scolastico, la vita familiare e il vissuto corporeo.
· La scala di valutazione degli stati depressivi SDSV è un test creato per rilevare la presenza degli stati depressivi. La sua peculiarità deriva dal fatto che utilizza un linguaggio semplice, chiaro, facilmente comprensibile da bambini e adolescenti.
E' costituita da 42 item raggruppati in tre sottogruppi: il gruppo A, raccoglie gli item relativi al comportamento apprensivo ansioso, alla somatizzazione dell'ansia, alla motricità; il gruppo D, comprende gli item relativi all'umore gaio e/o depresso; il gruppo I, è costituito dagli item relativi ai rapporti interpersonali con le figure parentali, con i coetanei e all'interno dell'ambiente scolastico.
· La scala EATING DISORDER INVENTORY  EDI-2 è un questionario che consente l'assessment dei più comuni sintomi psicologici legati alla bulimia e anoressia nervosa.
E' composto da 91 item, dei quali i primi 64 costituiscono le 8 sottoscale primarie mentre gli ultimi 27 formano le tre addizionali. Ogni sottoscala dell'EDI-2 misura un tratto concettualmente indipendente. Le sottoscale primarie indagano: l'impulso a dimagrire, la bulimia, l'insoddisfazione per il corpo, l'inadeguatezza, il perfezionismo, la sfiducia interpersonale, la consapevolezza interocettiva e la paura della maturità. Le sottoscale addizionali analizzano tre aree: l'ascetismo, la regolazione degli impulsi e l'insicurezza sociale.
· La scala relativa all'uso di droghe mira a individuare se l'adolescente usa e nel caso con quale frequenza ed in quali circostanze sostanze quali: marijuana, hascisc, eroina, cocaina, anfetamine, ecstasy e alcolici.
· Infine l'ultima scala è stata costruita per rilevare la frequenza del tentato suicidio (la domanda è "Hai mai fatto un serio tentativo di toglierti la vita?"), insieme ai fattori precipitanti, alla modalità con la quale il tentato suicidio è stato realizzato, alle conseguenze sanitarie dell'atto e se le stesse sono state presentate come accidentali o come intenzionali. Altre informazioni riguardano: chi era stato informato dell'intenzione suicidaria e del gesto, qual è stato il sentimento che ha seguito il tentativo e se successivamente vi sono stati cambiamenti nella vita dell'adolescente.
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Discussione

Nell’interessante revisione della letteratura di Safer (1997) si osserva che più di 73.000 adolescenti in diverse parti del mondo sono stati indagati con self-report. Di conseguenza sono numerose le informazioni raccolte e confrontabili con altre provenienti da lavori svolti con metodiche diverse. Le numerose verifiche dello strumento permettono alcune considerazioni critiche che riportiamo di seguito.
Rispetto alle variazioni di frequenza con percentuali comprese tra il 2-3% ed il 5% (vedi TAB 2) tra le variabili importanti abbiamo:
1) differenza di genere: il tentato suicidio è notevolmente più frequente tra le adolescenti femmine, quindi in un campione in cui queste siano prevalenti la percentuale di tentato suicidio aumenta.
2) questionario anonimo o nominale e modalità di somministrazione dello stesso: in generale nei questionari anonimi gli adolescenti riportano una percentuale di tentativi di suicidio 2-3 volte più alta rispetto a quanto si verifica quando il questionario è somministrato da intervistatore oppure non è anonimo; è diversa anche la disponibilità a partecipare alla ricerca con rifiuti consistenti negli ultimi due casi.
3)  termini della domanda che indaga l’avvenuto tentato suicidio: gli interrogativi più utilizzati sono: "hai mai provato a suicidarti?"; "hai mai provato ad ucciderti?"; "hai mai provato a toglierti la vita?", le percentuali di risposte affermative aumentano progressivamente dalla prima all’ultima. L’ipotesi è che quando la domanda è posta in termini che suscitano un minore impatto emotivo l’adolescente possa più facilmente riferire episodi di autolesionismo oppure situazioni di forte ideazione suicidaria piuttosto che reali tentativi di suicidio.
Coerentemente alle osservazioni riportate abbiamo pensato di introdurre nello stesso questionario domande che riguardano il comportamento autolesivo e l’ideazione suicidaria, così  da stimolare la riflessione sulle differenze tra questi ed un avvenuto gesto suicidario. Abbiamo inoltre garantito l’anonimato e l’autosomministrazione per favorire la comunicazione su temi complessi e personali come qelli trattati.
La scelta delle scale si è basata invece sulla conoscenza di come il tentato suicidio sia frequentemente collegato ai disturbi che intendiamo indagare.
In letteratura infatti si riscontra una relazione significativa tra tentato suicidio e una serie di disturbi e situazioni che elenchiamo brevemente: condizioni famigliari sfavorevoli sia per aspetti economici che per presenza di disturbi psichiatrici o dipendenza da droghe, eventi di vita sfavorevoli, carenza nel sentimento di autostima, depressione, uso di droghe, disturbi alimentari.
Vi è una tendenza diffusa che condividiamo a considerare il comportamento suicidario come la conseguenza di numerosi fattori che agiscono in sinergia. Non stupisce che difetto di autostima, depressione, abuso di alcol o altre droghe come anche condizioni famigliari disagiate o problemi di giustizia, o appartenenza ad un gruppo etnico svantaggiato, possano almeno in parte contemporaneamente coesistere.
I disturbi psichiatrici o le esperienze di vita, variamente combinati, sottostanti un tentativo di suicidio sono molto numerosi: ci siamo chiesti se  vi sia un percorso psicologico comune che ha portato a maturare quel particolare comportamento. Riteniamo di poter rispondere affermativamente, come molti ricercatori suggeriscono, e pensiamo di poter fornire dati positivi a sostegno dell'ipotesi con la scala MAST. Con essa si possono evidenziare le deformazioni cognitive sulla vita e sulla morte elaborate sotto la spinta di gravi ed intollerabili condizioni personali ed ambientali che portano progressivamente, negli anni, a fare della morte l’unica risposta al "problema irrisolvibile".
All'interno di quel corposo gruppo di adolescenti, nelle ricerche più attente sono il 3% , che hanno dichiarato di aver compiuto un tentativo di suicidio non crediamo però che tutti presentino le caratteristiche appena descritte: riteniamo di poter individuare almeno altri due gruppi di cui uno non affetto da disturbi psichiatrici strutturati nè condizioni di vita svantaggiate (o almeno che le stesse non abbiano una particolare rilevanza) e che ha compiuto il gesto suicidario sotto la spinta di una crisi emozionale - che descriveremo meglio in seguito - ed un secondo gruppo affetto da disturbi di personalita che compie ripetuti gesti suicidari sotto la spinta di condizioni non tollerabili legate, in questo caso, non tanto a condizioni esterne estreme, quanto ad immaturità personale e così facilmente il carico dell’esperienza risulta troppo pesante e non metabolizzabile.
Le condizioni gravi, ma temporanee, le "crisi emozionali", a cui abbiamo accennato più sopra sono caratterizzate da disperazione, paura, rabbia, ma anche speranza e desiderio che si traducono in un’intollerabile esperienza di dolorosa impotenza e di vicolo cieco e che, nella forma acuta, possono spingere verso un gesto non necessariamente a lungo meditato o progettato. Non abbiamo al momento strumenti adatti alla rilevazione con self-report dei disturbi di personalità, siamo invece consapevoli che vengono sempre più frequentemente diagnosticati e sono insieme ad altri (depressione, disturbi alimentari, attacchi di panico, patologie fobico paranoidee, disturbi della condotta, tossicodipendenza, tentato suicidio) tra i principali problemi psichiatrici del nostro tempo.
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Alcune note bibliografiche
 

Sul Suicidio e il Tentato Suicidio in Età Evolutiva:
-Rigon G., Poggioli D.G. SUICIDIO E TENTATO SUICIDIO NELL’INFANZIA E NELL’ADOLESCENZA. COMMENTI ALLA PIÙ RECENTE LETTERATURA. 1997, IMAGO, 2: 141-166
-Pfeffer C.R. SUICIDE AND SUICIDALITY, in Textbook of Child and Adolescent Psychiatry. 1997 American Psychiatric Press Inc., Washngtion.
-Pavan L., Banon D. TRAUMA VULNERABILITÀ CRISI. 1996 Bollati Boringhieri, Torino
-Condini A., Marinig L. Le condotte suicidarie in adolescenza. XV Congresso Nazionale Società Italiana di Neuropsichiatria Infantile. In Atti del Congresso, Vol.1 pgg. 138-143, ed. La Ginestra, Brescia, Ottobre 1994
Per quanto riguarda le circostanze di vita sfavorevoli:
-Brent D. A. RISK FACTORS FOR ADOLESCENT SUICIDE AND SUICIDAL BEHAVIOR: MENTAL AND SUBSTANCE ABUSE DISORDER, FAMILY ANVIRONMENTAL FACTOR, AND LIFE STRESS. Suicide and Life-Threatening Behavior. 1995; 25 suppl.: 52-63
In riferimento all’Ideazione Suicidaria:
-Orbach I. et al. A MULTI-ATTITUDE SUICIDE TENDENCY SCALE FOR ADOLESCENTS. Psychological Assessment: A Journal of Consulting and Clinical Psychology. 1991, Vol. 3, n° 3, 398-404.
-Orbach I. (1988) BAMBINI CHE NON VOGLIONO VIVERE. Giunti Firenze 1991.
Sull’Autostima:
-Bracken B. A. TEST DI VALUTAZIONE DELL’AUTOSTIMA. Edizioni Erikson, Trento1993.
-Overholser J. C., Adams D. M., Lehnert K. L., Brinkman D. C. SEL-ESTEEM DEFICITS AND SUICIDAL TENDENCIES AMONG ADOLSCENTS. J. Am. Acad. Child Adolesc. Psychiatry, 1995, July; 34 (7): 919-928.
-Cole D. A. PSYCHOPATHOLOGY OF ADOLESCENT SUICIDE: HOPELESSNESS, COPING BELIEFS, AND DEPRESSION. J. Abnorm. Psychol. 1989, Aug.; 98 (3): 248-255.
-Overholser J.C., Adams D.M., Lehnert K.L., Brinkman D.C. SELF-ESTEEM DEFICITS AND SUICIDAL TENDENCIES AMONG ADOLESCENTS. J. Am. Acad. Child Adolesc. Psychiatry. 1995, Jul.; 34 (7): 919-928.
-Pinto A., Whisman M. A. NEGATIVE AFFECT AND COGNITIVE BIASES IN SUICIDAL AND NONSUICIDAL  HOSPITALIZED ADOLESCENTS. J. Am. Acad. Child Adolesc. Psychiatry. 1996, Feb.; 35 (2): 158-165.
Sulla Depressione
-Pruneti C. A., Baracchini Muratorio G. STATI DEPRESSIVI E LORO VALUTAZIONE NEL BAMBINO E NELL’ADOLESCENTE, Edizioni ETS, Pisa 1996.
-Stein D., Apter A., Ratzoni G., Har-Even D., Avidan G. ASSOCIATION BEETWEEN MULTIPLE SUICIDE ATTEMPTS AND NEGATIVE AFFECTS IN ADOLESCENTS, J. Am. Acad. Child Adolesc. Psychiatry, 1998, May; 37 (5): 488-494.
-Workman C. G., Prior M. DEPRESSION AND SUICIDE IN YOUNG CHILDREN. Issues Compr. Pediatr. Nurs., 1997 Apr.-Jun; 20 (2): 125-132.
-Spirito A., Harp K., Overholser J., Halverson J. SOCIAL SKILLS AND DEPRESSION IN ADOLESCENT SUICIDE ATTEMPTERS. Adolescence; vol. XXV n° 99, Fall 1990.
-Hollis C. DEPRESSION, FAMILY ENVIRONMENT, AND ADOLESCENT SUICIDAL BEHAVIOR. J. Am. Acad. Child Adolsc. Psychiatry, 1996 May; 35 (5): 622-630.
A proposito dei Disturbi Alimentari:
-Garner D. M. EDI-2 - EATING DISORDER INVENTORY-2. Versione italiana a cura di Rizzardi M., Trombini G., Trombini Corazza E. Organizzazioni Speciali Firenze 1995.
-Favaro A., Santonastaso P. Suidality in eating disorders: clinical and psychological correlates Acta Psychiatr. Scand. 1997 Jun.; 95 (6): 508-514.
-Neumark-Sztainer D., Story M., Dixon L. B., Murray D. M. ADOLESCENTS ENGAGING IN UNHEALTHY WEIGHT CONTROL BEHAVIORS: ARE THEY AT RISK FOR OTHER HEALTH-COMPROMISING BEHAVIORS?. Am. J. Public Health, 1998, Jun.; 88 (6): 952-955.
-Lanzi G. et al. DISTURBI DEL COMPORTAMENTO ALIMENTARE. STUDIO EPIDEMIOLOGICO SU 434 ADOLESCENTI. Minerva Pediatr. 1997, Giugno; 49 (6): 249-260.
-Bulik C. M., Sullivan P. F., Carter F. A., Joyce P. R. LIFETIME COMORBIDITY OF ALCOHOL DEPENDENCE IN WOMEN WITH BULIMIA NERVOSA. Addict. Behav. 1997, Jul.-Aug., 22 (4): 437-446.
A proposito dell’Uso di Sostanze:
-Vega W. A. et al. THE RELATIONSHIP OF DRUG USE TO SUICIDE IDEATION AND ATTEMPTS AMONG AFRICAN AMERICAN, HISPANIC, AND WHITE NON-HISPANIC MALE ADOLESCENTS. Suicide and Life-Threatening Behavior, 1993, Summer, Vol. 23 (2):110-119.
Sulla rilevazione del Tentato Suicidio:
-Safer D. J. SEL-REPORTED SUICIDE ATTEMPTS BY ADOLESCENTS. Annals of Clinical Psychiatry, 1997, Vol. 9 n° 4: 263-269.
-Kerkhof  A. J. F. M. et al. ATTEMPTED SUICIDE IN EUROPE. 1994 DSWO Press Leiden University, The Netherlands.
-Schmidtke A. et al. The WHO/EURO Multicentre Project on Parasuicide - State of the art. Italian Journal of Suicidology, 1993, 3,2:83-95
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Tab1 Frequenza del tentato suicidio in età 15-19 (n. di persone per 100.000 popolazione/anno)

tab2     Risultati di alcune ricerche svolte con self-report

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