Autori: Mancaruso A., Poggioli D.G., Chiodo S., Costa S., Rigon G.
AUSL di Bologna, DSM - UOC.NPEE - UOS di Psichiatria e Psicoterapia dell'Età Evolutiva Ospedale Maggiore

Ipotesi E’ noto che il Disturbo del Comportamento Alimentare (DCA) è fortemente correlato ai tentativi di suicidio. Molti studi mirano ad individuare quali sono i fattori che elevano il rischio suicidario nelle pazienti con DCA. Il nostro lavoro revisiona la più recente letteratura e si propone di verificare questi fattori di rischio in un gruppo clinico di pazienti con DCA e giunti alla nostra osservazione in seguito al tentativo di suicidio (TS).
Il suicidio nell’anoressia nervosa e nella bulimia nervosa è una delle cause principali di morte. Sappiamo che in Italia tra i 12 e i 25 anni, si stimano 138.000 casi di anoressia nervosa e 250.000 di bulimia nervosa. (dati ISTAT-2000;  Pompili, 2003). Nell’anoressia nervosa i suicidi sono particolarmente frequenti, una ragazza anoressica ha la probabilità di morire per suicidio 60 volte di più rispetto  al controllo, e un dato di rilievo è  l’accertamento da parte di alcuni studi che il suicidio può essere considerato come la causa più frequente di morte piuttosto che l’inedia o le complicanze del dimagrimento. In un lavoro del 2004 con follow-up di 9 anni nel quale sono state indagate 246 pazienti con DCA è stata evidenziata una prevalenza di TS del 15% (anoressia versus bulimia: 22% v 11% p=0.003). D’altra parte diversi studi mostrano una prevalenza di ideazione suicidaria e autolesionismo in pazienti bulimiche piuttosto che in pazienti anoressiche specialmente se al disturbo bulimico si associano sintomi di altre psicopatologie. Questi stessi studi segnalano la mancanza di follow-up prolungati in questo gruppo. Ruuska nel suo lavoro del 2005 indica la necessità di valutare sempre anche nelle pazienti bulimiche la presenza di ideazione suicidaria, di comportamenti autolesivi e l’associazione ad altre forme di psicopatologia. Anche in uno studio epidemiologico italiano è stata evidenziata l’associazione tra i DCA e i TS (Lanzi e Rossi, 1997). Dai diversi lavori presi in esame gli elementi che in associazione al DCA aumentano il rischio suicidario sono: il disturbo ossessivo compulsivo, il disturbo depressivo, la bassa autostima, il disturbo da uso di sostanze, un uso severo di alcol, la durata del disturbo; Yamaguchi nel 2000 presenta un interessante studio dove vengo confrontati 2 gruppi di pazienti (DCA-TS e DCA senza TS) ed un gruppo di controllo: i risultati mostrano che le pazienti del gruppo DCA-TS si differenziano in modo statisticamente significativo per: relazioni con i genitori disturbate (patologicamente protettivi); abusi; instabilità affettiva; instabilità dell’immagine di sé; perfezionismo disadattivo;  disturbo di personalità; disturbi dell’umore. Nei due gruppi non risultano differenze significative rispetto alla tipologia dei sintomi e della gravità del comportamento alimentare.  La maggior frequenza di comportamenti suicidari nelle pazienti che alternano anoressia a bulimia è stato messo in relazione all’alta impulsività che queste pazienti mostrano rintracciabile ad esempio nella compulsione ad abbuffarsi e a vomitare. Nella ricerca da noi condotta, nel 2000 nella città di Bologna, che mirava ad indagare la prevalenza ed i fattori di rischio del tentato suicidio attraverso un questionario somministrato a 517 studenti, i DCA risultavano significativamente correlati al tentato suicidio. Le sottoscale dell’EDI-2 risultate più significative (bulimia, inadeguatezza, sfiducia interpersonale, consapevolezza enterocettiva, paura della maturità, impulsività e insicurezza sociale) descrivono clinicamente il disturbo bulimico con scarso controllo degli impulsi ed una bassa autostima. Diversi studi dedicati ai DCA individuano nelle abbuffate e e nelle condotte di eliminazione un elemento di rischio significativo per il comportamento suicidario; anche Favaro e Santonastaso individuano nell’impulsività di alcune ragazze bulimiche l’elemento di rischio per TS. Secondo vari autori il suicidio si verifica non solo nelle fasi tardive della malattia ma soprattutto in periodi di remissione sintomatica. Alcuni studi hanno utilizzato scale di valutazione della tendenza suicidaria nelle pazienti con DCA rilevando in questo gruppo di pazienti un maggior rischio al TS rispetto ai controlli. Uno studio interessante è quello di Hochdorf del 2005 nel quale viene utilizzata la Mast di Orbach, per indagare gli atteggiamenti verso la vita e la morte, una scala sull’attaccamento e la Beck Depression Inventory in pazienti con DCA; i risultati mostrano un attaccamento insicuro, una minore attrazione e maggiore repulsione alla vita dei controlli. Stein ad altri nel 2003 indagano gli atteggiamenti verso la vita e la morte attraverso la MAST in quattro differenti gruppi: DCA nonTS, TS, Psichiatrici nonTS, controllo; rilevando come le pazienti con disturbo del comportamento alimentare senza precedente tentativo di suicidio mostrino elevata tendenza suicidaria come il gruppo dei pazienti suicidari. Questa tendenza autodistruttiva era significativamente associata con un pervasivo disturbo dell’immagine corporea ed a una bassa sensibilità corporea.
Per quanto riguarda la prevalenza del DCA nei pazienti che hanno compiuto un TS, un lavoro indica in un gruppo di pazienti TS (n° 186) la prevalenza del 9% di DCA. In Nuova Zelanda, in un gruppo di pazienti TS (n° 129) la prevalenza di DCA era del 8,5%.

Metodo Il nostro campione clinico TS-DCA è composto da 10 soggetti e rappresenta il 14% di un gruppo di 67 pazienti giunti al nostro Servizio in seguito ad un TS. Attualmente gli strumenti che utilizziamo per la comprensione clinica nei ragazzi suicidari sono, oltre ai colloqui con il minore e la famiglia che si mantengono per tutto il corso della presa in carico, test cognitivi, test proiettivi, e una serie di self report per indagare l’autostima (TMA), lo stato depressivo (SVSD), il comportamento alimentare (EDI-2), l’Adult Attchment Interview secondo il modello Crittenden ai ragazzi ed ai loro genitori per focalizzare gli stili di attaccamento e per esplorare la funzione riflessiva secondo il modello Fonagy; e la scala MAST  di Orbach per indagare gli atteggiamenti verso la vita e la morte.
Orbach ha proposto una comprensione delle tendenze suicidarie basate su un modello fenomenologico del comportamento suicidario. Attraverso osservazioni cliniche e studi standardizzati l’autore ha ipotizzato che il comportamento suicidario ruoti intorno al conflitto tra attitudine verso la vita (attrazione -AL versus repulsione alla vita -RL) e verso la morte (attrazione verso la morte -AD versus repulsione -RD). Durante tutta la vita queste attitudini sono continuamente soggette a mutamento. All’interno di questa condizione mutevole possono verificarsi eventi o esperienze in grado di modificare l’equilibro causando spinte suicidarie.

Analisi e discussione dei dati In questo lavoro dedicato ai DCA abbiamo osservato il gruppo clinico per: 1) verificare la presenza dei fattori di rischio segnalati in letteratura 2) verificare se questo sottogruppo presenta caratteristiche peculiari rispetto al gruppo TS non DCA; 3) verificare l’efficacia della MAST come strumento di valutazione del rischio suicidario nel gruppo DCA.

1. Valutazione del gruppo DCA
Come sopra riferito il gruppo di pazienti con DCA rappresenta il 14% del nostro gruppo TS totale.
Seguendo il DSM-IV il campione TS-DCA è così composto: 70% Anoressia con abbuffate e condotte di eliminazione; 10% Bulimia nervosa con condotte di eliminazione; 10% Anoressia e successivamente Bulimia  senza condotte di eliminazione; 10% Anoressia e successivamente Bulimia con condotte di eliminazione.
Notiamo che il 90% del nostro campione presenta abbuffate e condotte di eliminazione e questo appare coerente con quanto la recente letteratura sottolinea. Infatti le manifestazione di abbuffate e condotte di eliminazione vengono, dagli studi più recenti, correlate all’impulsività ed ai tentativo di suicidio. Questo potrebbe essere anche uno dei motivi per i quali le ricerche passate hanno fornito dati apparentemente contradditori.
Tutte le ragazze del nostro campione hanno ricevuto, prima e durante la presa in carico, un trattamento per il disturbo alimentare, il 50% di queste è stato ricoverato. Tutte le pazienti avevano strutturato il DCA prima di compiere il gesto suicidario e ne erano affette mediamente da 2 anni e 4 mesi. Questo è coerente con quanto segnalato in letteratura che sottolinea la durata del disturbo come fattore di rischio. Il 60% al momento del tentativo di suicidio era in remissione per i sintomi del DCA, il 20% presentava un miglioramento rispetto alla sintomatologia DCA, due ragazze mantengono un andamento oscillante. Anche l’uso di sostanze come segnalato in letteratura è rintracciabile nel nostro gruppo. Tutte le pazienti fanno uso di alcol e sostanze, l’80% soddisfa i criteri per l’abuso di sostanze. La sostanza più frequentemente utilizzata è la cannabis (90%), il 40% utilizza cocaina, il 10% eroina ed il 20% ecstasy. Tutte le pazienti presentano depressione e bassa autostima ai questionari. Impulsività (valutata tramite l’osservazioni e l’Edi-2) è presentata da tutte le ragazze ed  il 10% ha comorbidità con il disturbo ossessivo e compulsivo. Per analizzare le relazioni parentali, altro elemento più volte segnalato in letteratura, abbiamo utilizzato informazioni cliniche e valutato le AAI somministrate. Nel nostro campione rintracciamo: presenza di patologia psichiatrica in almeno un genitore nel 80%. Inadeguatezza genitoriale presente in tutte le pazienti; il 30%  ha subito abuso sessuale extrafamigliare.
Un elemento osservato e che non viene particolarmente segnalato in letteratura è il disadattamento sociale: il 40% presentano disadattamento grave (inteso come abbandono scolastico, difficoltà di integrazione sociale e instabiltà nei rapporti tra loro associati), calo del rendimento scolastico e accentuata insoddisfazione nelle relazioni sociali nel restante 60%. Questo è un elemento, che rappresenta un indice di gravità e di rischio per le condotte autolesive e che a nostro parere merita sempre di una attenta valutazione.

2.Confronto tra i gruppi TS -DCA vs TS

Il primo fattore indagato è stata la ripetizione del gesto. Per il comportamento suicidario è il principale fattore di rischio e un importante indice di gravità. Il 70% del gruppo DCA presenta ripetizione del gesto suicidario contro il 18 % del gruppo TS (statisticamente significativo p < 0.05). Il secondo fattore indagato è stato la compliance (definita come numero di sedute saltate, instabilità nella tenuta al trattamento, disponibilità a seguire la terapia farmacologica, abbandono). La differenza tra i due gruppi è significativa (p < 0.05) (DCATS 80% v TS 23%). Il terzo elemento riguarda i comportamenti autolesivi (tagli, bruciature) anche in questo caso la differenza risulta statisticamente significativa (p < 0,05) (80% TS-DCA v 23,6% TSnonDCA). Da questo confronto si ha conferma dell’impressione clinica del gruppo TS-DCA che risulta peculiare per gravità, presentando recidive ed instabilità di compliance.

3.Valutazione della scala Mast per il rischio suicidario applicata ai gruppi: TS-DCA (n=6), TS (n=55), Psichiatrici non TS (n=14), Normali (n=27).
Come in estrema sintesi risulta visibile dal grafico (Grafico 1), da questo confronto si osserva la sensibilità della scala nell’evidenziare il rischio suicidario e descrive il gruppo TS-DCA come particolarmente a rischio: il gruppo TS-DCA si discosta in modo statisticamente significativo dai soggetti psichiatrici (non TS-non DCA) e dal controllo mostrando una più bassa attrazione ed una più alta repulsione alla vita (p< 0.01). Una più alta attrazione alla morte rispetto al gruppo psichiatrico (p< 0.01) e di controllo (p< 0.05); una più bassa repulsione alla morte rispetto al controllo (p< 0.01). I punteggi del gruppo TS-DCA è in linea con il gruppo TS mostrando dati ancora più intensi. Tra questi ultimi due gruppi AL risulta diverso in modo statisticamente significativo (p< 0.05).

In conclusione, nel DCA il suicidio ed il tentativo di suicidio sono un fenomeno allarmante. I diversi lavori dedicati a questo tema indicano elementi di rischio per le pazienti DCA al Ts. Nel nostro campione clinico abbiamo riscontrato diversi tra questi elementi (durata del disturbo, abuso di sostanze, impulsività, relazioni parentali patologiche, associazione con depressione a bassa autostima). Inoltre questo gruppo di pazienti appare particolarmente complesso e grave anche rispetto al campione clinico TS mostrando recidive ed instabilità di compliance con il rischio di cronicizzazione.
Come segnalato in letteratura, è auspicabile che nell’assessment delle pazienti DCA si valuti sempre il rischio di TS anche quando questo comportamento non è stato agito. La valutazione può avvenire attraverso la rilevazione dei fattori di rischio e l’utilizzo di scale, la nostra esperienza suggerisce l’applicazione della  MAST in quanto ne abbiamo verificato la sensibilità nell’evidenziare il rischio al TS, è di veloce somministrazione e valutazione ed è l’unica scala per minori attualmente disponibile in  italiano.

 Bibliografia
Pompili M et al. Suicidio e tentato suicidio nell’anoressia nervosa e nella bulimia nervosa. Ann Ist Super Sanità, 39 (2): 275-281, 2003
Ruuska J. Psychopathological di stress predicts suicidal ideation and self-harm in adoloescent eating disorder outpatients. Eur Child Adolescent Psychiatry. 14: 276-281, 2005.
Lanzi G et al. Eating behaviour disorder. Epidemiologic study of 434 adolescents. Minerva Pediatr. 49(6):249-60, 1997.
Yamaguchi N et al. Parental rapresentation in eating disorder patients with suicide. Journal Psichosom. Res. 49 (2): 131-6, 2000.
Poggioli DG, et al, Fattori di rischio del tentato suicidio. Risultati di un self report anonimo su 517 adolescenti. In Interventi in Psichiatria e Psicoterapia dell’Età Evolutiva a cura di Giancarlo Rigon, Stefano Costa. FrancoAngeli 2002.
Favaro A, Santonastaso P. Different types of self-injurious in bulimia nervosa. Compr Psychitry. 40(1):57-60, 1999.
Hochdorf Z et al. Attachment style and attraction to death: diversities among eating disorder patients. American Journal of Family Therapy 33 (3), 2005.
Stein D et al. Suicidal tendencies and body image and experience in anoressia nervosa and suicidal female adolescent inpatients. Psychoterapy Psychosomatic. 72 (1): 16-25, 2003